Dr Olivier BADELON*
*Consultant à l’Institut d’Orthopédie Pédiatrique (Neuilly sur Seine et Vannes), Professeur au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris
C’est une véritable alerte que je voudrais lancer avec cet article car le dépistage de la luxation congénitale de hanche chez le nouveau-né selon le protocole officiel est de plus en plus mis en échec, très probablement aggravé par l’emmaillotage qui est recommandé pour calmer les enfants sur les plateformes de ventes par internet, « pour que le bébé se tienne tranquille », et même par le personnel soignant dans certaines maternités.
Aujourd’hui, je veux tirer la sonnette d’alarme car j’ai vu tout récemment en consultation plusieurs enfants ayant une luxation de hanche découverte après l’âge de la marche devant une boiterie, alors que les parents avaient signalé très tôt à plusieurs professionnels (médecins, kinésithérapeutes, ostéopathes) une asymétrie qui les avait inquiétés.
À cet âge le diagnostic était évident à l’examen clinique à cause de l’asymétrie et confirmé par une radiographie.
Il était impossible de savoir quand cette luxation était apparue, probablement dès la naissance ou dans les premiers jours ou semaines si la hanche était instable.
En tout cas, il était impossible de le savoir car l’examen clinique fait à la naissance était documenté comme normal sur le carnet de Santé et aucun examen avait été fait plus tard, aussi bien une échographie dans les trois premiers mois qu’une radiographie vers 3-4 mois comme autrefois.
J’ai découvert à cette occasion que ces enfants avaient été emmaillotés soigneusement par leur mère pour qu’ils soient plus calmes, notamment pour dormir.
C’est en racontant aux parents du premier enfant, l’histoire des enfants mongols et navajos que j’ai vu la mère s’effondrer devant moi car elle avait emmailloté son enfant selon les conseils d’une puéricultrice pour qu’il soit plus calme.
J’ai reposé la même question aux parents suivant avec la même réponse, la grand-mère ayant eu cette pratique de façon coutumière avec tous ses enfants.
La dernière m’a montré sur son téléphone portable les produits qui étaient en vente en ligne avec les explications pour bien serrer les jambes afin que l’enfant dorme plus facilement.
J’ai été absolument ahuri et scandalisé par ces publicités de l’emmaillotage « pour que le bébé se tienne tranquille ».
Pourtant il est notoirement reconnu que le fait d’immobiliser les membres inférieurs en extension et forcément en rotation externe est une posture luxante sur des hanches instables, et même laxes, provoquant des luxations qui ne se seraient jamais produites si l’enfant n’avait pas été emmailloté dans une telle position.
C’est tout l’inverse de la position en abduction du « lange câlin » qui a été très utilisé partout en France, notamment en Bretagne, pour éviter les luxations, et qui continue à être utilisé très largement de façon thérapeutique à la sortie des Maternités.
Voir le « lange câlin » remplacé par l’emmaillotage est incompréhensible, sinon dangereux!
Ma réaction repose sur une expérience clinique d’une quarantaine d’années d’abord à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, puis comme consultant libéral en Clinique et à l’Hôpital Américain de Paris.
Quand j’ai commencé ma carrière hospitalière, à la fin de mon Internat, dans les années 1980, le dépistage par une radiographie systématique à l’âge de 3 mois avait permis de faire diminuer de façon considérable la fréquence des luxations congénitales de hanche découvertes tardivement, en particulier après l’acquisition de la marche devant une boiterie.
Je n’ai pas le souvenir d’avoir vu de traitement chirurgical à cet âge quand j’étais interne en dernière année à l’Hôpital Necker – Enfants malades. Je l’ai découvert en visitant le CHU de Montpellier qui recevait des enfants venu d’Afrique du Nord.
J’ai assisté à la disparition de ce protocole en France alors que l’échographie de hanche du nouveau-né prenait son essor en Allemagne sous l’impulsion de Graf pour éviter toute irradiation potentiellement oncogène.
À l’époque, nous n’avions pas suffisamment de radiologues formés à l’échographie du nouveau-né pour remplacer la radiographie par l’échographie, et l’examen clinique à la naissance était devenu la référence, défendu par Raphaël Seringe qui avait organisé, à la Maternité de l’Hôpital Saint Vincent de Paul, un examen systématique des nouveaux-nés, sans se rendre compte que son excellence clinique n’était pas à la portée de tous.
J’avais le privilège d’avoir été l’aide opératoire de Robert Judet et il m’avait expliqué son intuition que la fréquence de la luxation congénitale de hanche en Bretagne, en particulier dans la région de Quimper, pouvait s’expliquer par l’arrivée des Huns de Attila qui étaient allés très loin en contournant Paris dans leur migration guerrière.
À l’époque les études génétiques n’existaient pas, et j’avais lu que les populations qui emmaillotaient leurs enfants les jambes allongées, notamment pour les transporter, avaient une proportion de luxation de hanche très importante. C’était aussi vrai pour les nomades de Mongolie que pour les Navajos d’Amérique du Nord.
Une origine ethnique de la dysplasie de hanche pouvait être suspectée mais la technique d’emmaillotage était très probablement une circonstance aggravante.
Je m’étais plongé dans la littérature et j’avais retrouvé des articles démontrant qu’une instabilité de hanche pouvait passer inaperçue à la naissance même dans les mains les plus expertes. C’était une évidence pour moi, mais j’étais bien jeune pour l’exprimer dans les réunions de notre Société scientifique.
Quelques années plus tard, je suis devenu l’assistant de Henri Bensahel à l’Hôpital Bretonneau. Il n’y avait pas de maternité, par contre nous avions un recrutement important en périphérie de Paris et de sa banlieue à cause de notre situation géographique dans le 19è arrondissement. Les nourrissons vus en consultation avaient déjà plusieurs semaines ou mois.
J’ai observé à cette époque, comme beaucoup de mes confrères, une recrudescence des luxations congénitales de hanches dépistées tardivement au-delà des 3 mois, le plus souvent grâce à une radiographie demandée par le médecin traitant devant une asymétrie de présentation du nourrisson, et parfois bien au-delà de l’âge de la marche devant une boiterie franche.
Dans les premières semaines, le traitement d’une dysplasie ou d’une luxation de hanche manuellement réductible, avec un simple ressaut à l’examen, était le plus souvent simple en utilisant soit une culotte d’abduction de Becker utilisée depuis très longtemps avec des coussins souples non baleinés pour ne pas forcer en abduction, soit le harnais de Pavlik d’utilisation plus récente, préférable en cas de limitation d’abduction des hanches, c’est-à-dire une limitation de l’écartement des cuisses à cause d’une trop grande tonicité ou d’une rétraction des muscles adducteurs.
Ce harnais était surtout utile, entre le premier et le troisième mois, permettant une réduction par abduction progressive, précaution indispensable pour éviter une nécrose de la tête fémorale par hyperpression dans le cotyle.
À l’époque j’avais fait modifier le harnais de Pavlik par PROTEOR afin de permettre une meilleure abduction en rajoutant une petite bandelette réglable fixée par des velcros sur les deux montants des étriers sous les genoux, qui permettait d’éviter que la sangle antérieure vienne s’appuyer sur la cuisse limitant son écartement.
Il fallait tout de même obtenir une parfaite participation des parents pour que l’appareil choisi soit correctement utilisé afin d’éviter une récidive de la luxation et la constitution d’une véritable instabilité.
La culotte d’abduction pouvait être enlevée pour la toilette et les changes à condition d’être très prudent en cas d’instabilité de hanche, en gardant les cuisses écartées et en passant la main sous le dos et les fesses de l’enfant pour le soulever, surtout sans le prendre par les pieds.
Le harnais ne pouvait pas être enlevé. Il demandait une surveillance très stricte difficile à réaliser en pratique, et le risque d’échec de réduction en cas de luxation, et même de nécrose était important.
Confronté à la réalité de ce risque, qui en cas d’échec obligeait une hospitalisation, j’ai préféré organiser un protocole original combinant la traction progressive et le harnais de Pavlik pour les enfants jusqu’à l’âge de 6 mois.
Nous avions peu de lits disponibles et c’était un réel progrès de pouvoir diminuer le temps d’hospitalisation de façon conséquente grâce à un meilleur usage du harnais.
En effet le protocole classique demandait une traction progressive avec des bandes collantes sur la peau des jambes, soit au zénith avant l’âge de 3 mois, soit en légère flexion de cuisse pour les plus âgés, puis en abduction progressive pour présenter la tête fémorale en face du cotyle, avec au terme de 4 à 6 semaines, une immobilisation stricte par une plâtre pelvi- jambier, ou bi-pelvi-jambier dans les cas bilatéraux, confectionné sous anesthésie générale, en espérant une réduction secondaire de la tête au fond du cotyle, pendant au moins 6 semaines, ce plâtre étant renouvelé une à deux fois en hospitalisation, puis relayé par un plâtre de Ducroquet laissant les hanches libres au moment de l’acquisition de la marche.
Ce nouveau protocole, dont les excellents résultats ont été publiés en leur temps, utilisait une technique mixte avec une mise en place immédiate du harnais et une traction progressive d’abord au zénith, puis en abduction pour obtenir une réduction contrôlée, la survenue d’une brève douleur observée par le personnel infirmier ou par moi-même permettant de signaler cette réduction contrôlée radiologiquement avant la sortie de l’enfant.
Notre service a été transféré à l’Hôpital Robert Debré lors de son ouverture en 1988. Ce nouvel hôpital pédiatrique Mère-Enfant, qui regroupait les services de l’Hôpital Bretonneau et de l’Hôpital Hérold, avait en plus un grand service de gynécologie-obstétrique avec l’une des plus grosses Maternités de la région parisienne. Philippe Blot, son chef de service, m’a fait entièrement confiance pour réaliser sur place le dépistage et le traitement de la maladie luxante de hanche chez le nouveau-né, c’est-à-dire des luxations et des dysplasies.
Nous avions à notre disposition un service d’imagerie remarquable dirigé par le Max Hassan et il était possible d’avoir facilement, quasiment immédiatement, des échographies de qualité.
Comme l’avait fait Raphael Seringe à l’Hôpital Saint Vincent de Paul, je faisais un examen systématique des hanches des nouveaux-nés, tout en demandant une échographie immédiate au moindre doute, et par précaution je prescrivais systématiquement une échographie dans le courant du premier mois pour les autres.
Grâce à ce protocole qui a ensuite été relayé par les pédiatres s’occupant de la Maternité, je n’ai pas le souvenir d’une seule luxation de hanche découverte tardivement, en tout cas pendant mon temps plein dans cet hôpital jusqu’en 1997, c’est-à-dire presque dix ans.
Le seul reproche que l’on pouvait faire à ce protocole était de traiter peut-être par excès des dysplasies cotyloïdiennes modérées, c’est-à-dire un cotyle un peu court, qui se seraient peut-être corrigées spontanément.
Personnellement, je n’ai jamais accepté ce raisonnement car aucune étude sérieuse avait pu le prouver et les résultats des traitements précoces étaient spectaculaires avec des hanches quasiment normales à l’échéance de 3 à 6 mois, aussi bien pour de vraies luxations que pour des cotyles insuffisants.
C’est ce protocole que j’ai recommandé à l’Hôpital Américain de Paris quand je suis devenu membre actif de son Staff ayant obtenu la transformation de mon poste de Praticien hospitalier en poste à temps partiel en 1997 pour diversifier mon activité et ma clientèle.
J’ai participé à la création de son Unité de Pédiatrie en 1999-2000 à la demande de Michel Robin qui consultait en Pédiatrie à côté de moi dans l’Unité d’Orthopédie, avec Olivier Philippe qui nous a rejoint venant de la Maternité de l’Hôpital Louis Mourier de Colombes.
Les Pédiatres suivaient le protocole de Saint Vincent de Paul en faisant l’examen clinique, l’Orthopédiste étant appelé seulement en cas de pathologie avérée ou en cas de doute. Il a fallu un échec du dépistage clinique, avec la découverte d’une luxation congénitale de hanche lors de l’acquisition de la marche alors que l’examen était apparemment normal à la naissance et documenté comme tel, pour qu’ils acceptent d’appliquer le protocole que j’avais mis au point à l’Hôpital Robert Debré.
En effet, il était impossible de savoir à quel moment cette luxation avait pu survenir, par contre, il était certain que nous aurions pu savoir si la luxation existait ou pas à la naissance si une échographie avait été faite dans le courant du premier mois. De toute façon il restait la probabilité d’une dysplasie qu’il aurait fallu dépister et traiter de façon précoce.
C’est à partir de cet incident, qui a pu heureusement être rattrapé par un traitement tardif, que l’échographie a été prescrite de façon systématique dans le courant du premier mois, en la faisant avant la sortie en présence de signes de risque, et immédiatement avant traitement en cas d’instabilité ou de luxation clinique.
Depuis cet incident, et l’application du protocole que j’avais mis au point à l’Hôpital Robert Debré en 1988-90, je n’ai pas eu connaissance de luxation découverte tardivement.
Personnellement, j’ai toujours prescrit une échographie de hanche pour tous les nouveaux-nés que je voyais en consultation dans les trois premiers mois, qui est l’intervalle de fiabilité de cet examen, tout en recommandant aux parents et dans mes comptes rendus de consultation, de la prescrire pour les enfants à venir en alertant les médecins, pédiatres et généralistes, ayant la charge de la famille.
Je ne comprends pas pourquoi cet examen n’est pas généralisé de façon systématique en France car le traitement des luxations et des dysplasies de hanche est relativement simple et efficace, sans hospitalisation quand il est commencé très tôt dès la naissance, et même dans les 3 à 4 premiers mois.
Il est vrai que ce serait contraire aux conclusions du rapport de la haute Autorité de Santé fait en 2013 qui n’y était pas favorable, tout en recommandant tout de même une échographie en cas de doute, faisant faire ainsi une économie conséquente à la Sécurité Sociale car son coût est alors pris en charge seulement à 70%, au lieu de 100% si elle était systématique.
À ce jour, l’échographie des hanches d’un nouveau-né n’est pas un examen obligatoire et il est pris en charge seulement à 70% par la Sécurité Sociale, avec un tarif opposable de 37,8 euros. Le nombre de naissances en France ayant été de 723.000 en 2022, le coût d’une échographie systématique aurait pu atteindre 27.329.400 Euros (723.000*37,8).
Si l’on veut raisonner sur le plan économique, ce coût important est à comparer avec le coût du traitement des luxations après l’âge de la marche et des dysplasies traitées chirurgicalement pendant l’enfance qui auraient pu être évitées, et même celui des coxarthroses secondaires à l’âge adulte, car l’âge moyen de survenue pourrait certainement être reculé avec des économies considérables.
Personnellement j’ai eu une arthrose de hanche qui s’est décompensée de façon foudroyante à l’âge de 69 ans, juste après ma mise à la retraite de l’Hôpital Robert Debré, alors que je ne m’en étais jamais plaint auparavant. J’avais mené une vie sportive et professionnelle très physique sans aucune gêne. Mon chirurgien, Philippe Lapresle, m’a tout simplement annoncé que j’avais un cotyle insuffisamment couvrant en avant, c’est-à-dire une dysplasie. Il m’a bien expliqué que cela m’avait permis de courir plus vite mais que cela avait accéléré le vieillissement de mes hanches. Il m’a remarquablement opéré et j’ai pu reprendre mes consultations trois semaines plus tard.
Je ne suis maintenant qu’un consultant libéral en dehors de l’Hôpital et je ne peux pas faire de projection statistique sur l’ensemble de la France, mais je suis particulièrement inquiet de ce qui se passe en ce moment car il a fallu un interrogatoire relativement poussé pour m’en rendre compte.
C’est à cette occasion que j’ai relu le rapport de la Haute Autorité de Santé fait en 2013 qui est loin d’être clair et qui laisse la porte ouverte aux erreurs diagnostiques avec des recommandations qui reposent encore beaucoup trop sur l’examen clinique initial.
C’est seulement en questionnant les parents et leur racontant l’histoire des indiens Navajos que j’ai pu faire le lien avec cette nouvelle mode que je ne connaissais pas.
J’ai même pu me rendre compte que le dessin de « Bébé emmailloté » sur le site de la CPAM prête à confusion.
Je voudrais que la Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP) réagisse en prenant une décision claire sur la conduite à tenir dans le dépistage de la maladie luxante de hanche.
Est-il possible de faire une nouvelle enquête sur la fréquence des luxations congénitales de hanche découvertes après l’âge de la marche ?
Est-il possible de la compléter pour étudier cette nouvelle mode vestimentaire manifestement très dangereuse ?
Est-il possible d’en tirer des conclusions pour proposer de nouveau un véritable protocole de dépistage national en faisant la part économique de l’échographie systématique et des traitements tardifs qu’ils soient orthopédiques ou chirurgicaux, en sachant qu’il sera toujours difficile de quantifier financièrement les conséquences des dysplasies de hanche non traitées à l’âge adulte alors que la coxarthrose secondaire est toujours plus précoce sur une hanche dysplasique que sur une hanche anatomiquement normale.
RÉFÉRENCES PERSONNELLES
1987 – Le traitement de la Luxation Congénitale de Hanche chez le nourrisson par le harnais de Pavlik. O.Badelon*, A.Vital, T.Campe, C.Thémar-Noël, H.Bensahel. Dans » La hanche pédiatrique : problèmes d’actualités « , présidée par JG.Pous, XIIIème Colloque international de pathologie locomotrice, L.Simon, mars 1987, Montpellier.
1987 – Treatment of Congenital Hip Dislocation in Babies by Pavlik harness : Original procedure. H.Bensahel, O.Badelon, C.Thémar-Noël, A.Vital. Annual Meeting of the European Orthopaedic Society, Budapest, Hongrie, March 1987.
1987 – Congenital Dislocation of the Hip in Children with Ehlers-Danlos syndrome. O.Badelon, H.Bensahel, Z.Csukonyi, JP.Chaumien. Annual meeting of the Pediatric Orthopaedic Society of North America, May 1987, Toronto, Canada.
1987 – Etat actuel du dépistage et du traitement de la maladie luxante de la hanche chez le nourrisson. O.Badelon*, H.Bensahel. Entretiens de Bichat, table ronde, septembre 1987, Paris.
1987 – Le traitement de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson par le harnais de Pavlik avec réduction en hospitalisation. O.Badelon*, H.Bensahel, A.Vital, C.Thémar-Noël. Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, novembre 1987, Paris.
1987- Le traitement de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson par le harnais de Pavlik. O.Badelon, A.Vital, T.Campe, C.Thémar-Noël, H.Bensahel. In « La hanche pédiatrique », JG.Pous, Masson, Paris, 1987: 50-56.
1988 – Le traitement de la Luxation congénitale de hanche chez le nourrisson par le harnais de Pavlik avec réduction en hospitalisation. O.Badelon*, H.Bensahel, A.Vital, C.Thémar-Noël. IIIèmes Journées d’Orthopédie pédiatrique, Faculté Xavier Bichat, Paris, juin 1988.
1988 – La réduction chirurgicale de la Luxation congénitale de hanche chez le petit enfant. O.Badelon*, JL.Vareilles, H.Bensahel. Réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Paris, novembre 1988.
1990 – Congenital dislocation of the hip in Ehlers-Danlos Syndrome. O.Badelon, H.Bensahel, Z.Csukonyi, JP. Chaumien. Clin.Orthop., 1990, 255: 138-143.